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miércoles, 5 de septiembre de 2007

EL ETERNO RESPLANDOR DE UNA MENTE SIN RECUERDOS... TRAUMATICOS


Terapias de alta eficacia

César Vásquez Olcese & Teresa Mendo Zelada

El título de este artículo proviene de una película protagonizada por Jim Carrey, en la que los personajes, luego de sufrir decepciones amorosas, se someten a un tratamiento especial que borra de sus memorias los eventos dolorosos. Los personajes así tratados, se enfrentan nuevamente a la vida, esplendorosos y aligerados, con el “disco duro” convenientemente “formateado”.

Lamentablemente aún no se ha desarrollado la tecnología que logre producir esas “lagunas mentales terapéuticas”. Salvo tal vez lo que se dice de ciertos métodos practicados por la CIA y la KGB, para “blanquear“ las mentes de agentes capturados, y programarlos con información nueva y conveniente para una u otra potencia en conflicto. Como ello aun no está demostrado, todavía pertenece al terreno de la mitología urbana y a las afiebradas mentes de los cazadores de conspiraciones, adictos a los programas del History Channel.

No obstante, el estado actual de desarrollo de las neurociencias y de las terapias que se desprenden de dichos avances, nos presentan diversas metodologías y enfoques terapéuticos que permiten alcanzar logros muy cercanos al “formateo” mental y la erradicación total de recuerdos traumáticos. Dichos métodos son lamentablemente desconocidos aún por la gran mayoría de profesionales de la conducta peruanos, de allí que no puedan ofrecerlos al público que sufre y puebla los consultorios de psicólogos y psiquiatras en busca de alivio. La intención de este artículo entonces es sacarlos a la luz, y hacer saber a profesionales y legos de la psicología que las terapias del siglo XXI ya se encuentran entre nosotros y a nuestra disposición.

Si a un terapeuta convencional y no actualizado se le pregunta si un trauma, una fobia, un rencor, un duelo o cualquier emoción negativa, pueden ser eliminados, “curados”, en una sola sesión de tratamiento y en pocos minutos, lo más probable es que sonría piadosamente y nos diga que no. ¿Una fobia en una sesión? ¡En un mes tal vez! Puede que en tres o cuatro. Si es un psicoanalista, puede que nos diga ¡en una década! En psicología, curación y rapidez no se pueden asociar. Todos nos entrenamos para aceptar que un “buen” tratamiento, que merezca el nombre de tal y sea “profundo” (sea lo que sea que ello signifique), debe tomar mucho tiempo. Todo lo demás son supercherías o pseudocuraciones que solo alivian y/o desplazan los síntomas.

Eso sería verdad hasta hace 20 años, pero en la actualidad no lo es. Ahora existen (incluso aquí en Trujillo) métodos que permiten lograr tales “prodigios” terapéuticos. Su efectividad es tan notoria que viene a equivaler a una verdadera “cirugía láser” mental.

El primer método que podemos mencionar es el EMDR. Puesto en circulación desde 1989, su efectividad para tratar el malestar psicológico es tan grande que la OMS lo ha escogido como tratamiento de elección para traumas y toda patología de base traumática. Su tasa de éxitos es muy alta si lo aplica un terapeuta entrenado y con experiencia. Su praxis se sustenta en una sólida base empírica y de investigación, y constituye toda una concepción terapéutica basada en principios, métodos y técnicas específicas.

En esencia, EMDR consiste en brindar al sujeto estimulación bilateral (movimiento de los ojos de un lado para el otro, toques en las manos o rodillas, o sonidos alternados en uno y otro oído) mientras focaliza su atención en la experiencia traumática que se encuentra debajo de sus síntomas. Se activa de esta manera los mecanismos autocurativos del cerebro, a través del Sistema de Procesamiento de Información hacia un Estado Adaptativo (SPIA), generando desensibilización (el malestar emocional pierde intensidad y desaparece) y reprocesamiento (surgen nuevas formas comprensión del problema, nuevos puntos de vista y mayor creatividad). En un lapso de una a tres sesiones, un trauma intenso, que incluso puede habernos perturbado significativamente durante décadas, desaparece y no resurge jamás. Muchas veces la mejoría es tan rápida y evidente que el paciente (y el terapeuta novato) no lo puede creer. Últimamente también se le aplica no solo para curar, sino también pare prevenir e incluso para promover. David Grand, terapeuta EMDR norteamericano, lo usa en el desarrollo de habilidades artísticas, literarias y deportivas. Su método, Brainspotting, ayuda a actores, escritores, jugadores de golf y fútbol, a meterse mejor en los personajes, salir de la parálisis de escritor o imaginar y desarrollar una jugada esquiva. Es el terapeuta de Hollywood y de la élite deportiva norteamericana. La estimulación bilateral del cerebro demuestra ser, entonces, un recurso de muchísima importancia, descubierto recién a la luz de los últimos avances en neurociencias.

Otro método que obtiene similares resultados es el TIR (Traumatic Incident Reduction). Desarrollado a mediados de los noventas, el TIR consiste en invitar al paciente a repasar mentalmente y a contar en reiteradas ocasiones el relato de su trauma. Con cada repaso y narración, la asociación con el evento y su significado psicológico se van haciendo cada vez más intensos, llegando a un punto de abreacción y descarga emocional que cierra y alivia definitivamente el malestar. La catarsis es el aspecto característico de este método. Ello mismo genera en muchos terapeutas reparos para su aplicación, pues aducen que se hace sufrir al paciente como requisito para poder ayudarlo. Ello tal vez sea parcialmente cierto, y en mucho depende de la pericia del terapeuta, pero es innegable su efectividad comprobada. La idea es que la evitación constante que hace la persona frente a su experiencia y malestar son precisamente el factor que impide su resolución; al evitar pensar o recordar lo que le pasó, se impide que el cerebro reprocese la experiencia y se mantenga intentando una y otra vez cerrar la situación. Este método nos indica claramente el mecanismo por el cual el malestar psicológico se mantiene, y además, nos señala que hasta el cerebro tiene un límite de tolerancia, luego del cual los procesos autocurativos se ponen en marcha. No es claro el origen de este método y de las ideas que lo sustentan; lo que sí es evidente es su extremo parecido con otro método mucho más antiguo, y definitivamente mucho más polémico, como es la Dianética.

Un tercer método sumamente eficaz en el tratamiento del trauma y otras dolencias psicológicas lo constituyen las Emocional Freedom Technics (EFT). Estas técnicas de libertad emocional se basan en las ideas de la psicología de la energía, la que a su vez se inspira en la acupuntura y la medicina oriental. Gary Craig, ingeniero de profesión, pero humanista de convicción, luego de una búsqueda de décadas sobre métodos que ayuden eficazmente al crecimiento personal, se topó con la Terapia del Campo del Pensamiento (TFT) del psicólogo Roger Callahan. Al ver que era un método de ayuda muy eficaz pero algo complicado, como buen ingeniero decidió simplificarlo y a la vez aumentar su potencia y eficacia. Surgió así esta técnica sencilla, no verbal y muy poco convencional, que inicialmente desconcierta al profesional y a los pacientes, pero que luego los deja estupefactos al lograr liquidar un trauma en 10 minutos o menos. Su método consiste en percutir (hacer tapping) sobre determinados puntos de los terminales de acupuntura, mientras el paciente concentra su mente en el malestar que lo aqueja. Luego de algunas rondas de tapping (suelen ser de una a cinco) el alivio se hace evidente y permanente. Con EFT se pueden tratar desde un malhumor temporal hasta trastornos de estrés postraumáticos. Su aplicación a problemas somáticos también es muy eficaz. Esta es una de las terapias que más se acerca a la noción de “panacea” o curalotodo. Al menos en el campo de lo mental es muy poco probable que no solucione un síntoma de distres, perturbación, tristeza e incluso de adicciones.

Finalmente, tenemos las llamadas Técnicas de Integración Cerebral (TIC). Dentro de ellas están la Técnicas de Un Ojo por Vez y la Técnica de los Anteojos. Ambas se basan en la idea de que los traumas se deben a la falta de sincronía entre ambos hemisferios cerebrales. Ello se debería a la intensidad de la experiencia vivida, que agudiza y acentúa las diferencias funcionales interhemisféricas y estanca el procesamiento de la experiencia. El trauma se “congela” y surgen los síntomas (miedos, fobias, ansiedad, etc.). Se crea una “comisurectomía” funcional (separación de ambos hemisferios, por intervención quirúrgica), al predominar un hemisferio y sus funciones (generalmente el derecho: emociones negativas, alerta, trauma) sobre el otro (el izquierdo: análisis, comprensión e integración). Este “eclipse” interhemisférico produce la perpetuación del malestar, pues al estar el hemisferio dominante y verbal –izquierdo- inhibido, y siendo éste necesario para situar al sujeto en el presente, se vive entonces en el pasado permanentemente, reviviéndolo una y otra vez, sin poderlo superar. No se pasa la página nunca.

Las TIC, con cualquiera de sus dos técnicas, permiten enfocar la experiencia estancada con cada hemisferio por separado, y de esa manera romper el bloqueo y superar el trauma. En síntesis, se le pide al sujeto que piense en la experiencia y la contemple alternadamente ocluyendo un ojo y luego el otro. Al poco tiempo se perciben diferencias en la repercusión emocional, y el malestar disminuye considerablemente. En un 90% de los casos o más, el malestar desaparece por completo al cabo de pocos minutos.

Para quienes escriben esto, ya se empieza a hacer costumbre “destraumatizar” a un paciente en una sola sesión de tratamiento. Podemos eliminar una fobia a hablar en público, junto con la experiencia que la originó y otras experiencias asociadas, y permitir que el paciente vaya directamente a enfrentar a un público con éxito. Nos preguntamos qué utilidad no tendría en nuestra muy necesitada población; especialmente en la pobre, marcada por la desesperación y el trauma. Estamos convencidos de que es solo cuestión de tiempo que estos métodos se generalicen y sean las terapias del futuro….que se usan ya en el presente.

UNA APROXIMACION A LA PSICOTERAPIA DE CARL ROGERS


César Vásquez Olcese

Enmarcada dentro de la llamada "tercera fuerza", la psicoterapia "rogeriana" es el enfoque que mayor influencia ejerce actualmente sobre los psicoterapeutas y consejeros norteamericanos, aún por encima de la terapia racional-emotiva de Albert Ellis y del psicoanálisis freudiano. Al respecto, en un estudio realizado en EE.UU. entre 800 psicólogos y orientadores, se encontró que los psicoterapeutas propuestos como los de mayor influencia fueron, en primer lugar, Carl Rogers, en segundo lugar, Albert Ellis y en tercer, Sigmund Freud (Huber y Baruth, 1991).
Catalogada de especulativa y anticientífica por sus detractores, y vista como la terapia ideal por sus seguidores, el enfoque rogeriano ha pasado por diversas transformaciones, que van desde la simple propuesta de una hipótesis de trabajo -producto de la labor de consejería que su autor desarrollara en los años treinta- hasta la elaboración de una teoría de la personalidad. El desarrollo de esta concepción descansó también sobre una considerable cantidad de investigaciones que fueron guiando su desenvolvimiento, clarificando las dudas y dando validez empírica a las hipótesis que planteaba.
Sin embargo, a pesar de ello, hay quienes piensan que esta psicoterapia se basa solamente en buenas intenciones, en deseos filantrópicos provenientes de la filosofía existencialista, y en la bondad del carácter del propio Rogers. Este razonamiento responde, creemos, más a la ignorancia que a las características intrínsecas del enfoque.
LA HIPOTESIS CENTRAL DE LA PSICOTERAPIA CENTRADA EN EL CLIENTE
En sus libros Orientación psicológica y psicoterapia, Psicoterapia centrada en el cliente y El proceso de convertirse en persona, Rogers realiza una serie de planteamientos tendientes a esclarecer su posición frente al proceso terapéutico, la personalidad y la naturaleza humana.
En dichos textos establece la siguiente hipótesis como eje de toda su concepción psicológica: "Que el individuo tiene la capacidad suficiente para manejar en forma constructiva todos los aspectos de su vida que potencialmente pueden ser reconocidos en la conciencia" (Rogers, 1972, 1978).
Dicha hipótesis es, a nuestro entender, el planteamiento esencial del enfoque, y, a su vez, lo que genera mayores polémicas.
Veámosla con mayor detenimiento. Rogers asume -en base a datos empíricos, según dice- que existe en todo ser humano una tendencia innata a la actualización, esto es, al desarrollo progresivo y a la superación constante, si se encuentran presentes las condiciones adecuadas (Rogers y Kinget, 1971). Algo similar a la autorrealización, también innata, que proponen Maslow y May y todos los demás psicoterapeutas humanistas (Frick, 1973), y a la autorregulación organística de Peras (Perls, 1987).
El hombre, dice Rogers, es positivo por naturaleza, y por ello requiere respeto absoluto, especialmente en cuanto a sus aspiraciones de superación (Di Caprio, 1976). De ello se desprende que está contraindicado para el psicoterapeuta realizar todo tipo de conducción o dirección sobre el individuo; todo tipo de diagnóstico o interpretación, porque ello constituiría un atentado contra las posibilidades del sujeto y contra su tendencia a la actualización. Se exige, o mejor dicho, se recomienda, situarse en el punto de vista del cliente, asumir su campo perceptual y trabajar en base a ello como una especie de alter ego. Incluso la palabra "cliente" es asumida de una manera especial: el cliente es aquella persona que responsablemente busca un servicio y participa del proceso terapéutico de la misma manera; aquella, conciente de su capacidad de desarrollo no utilizada, que no va "en busca de ayuda" sino que trata de ayudarse a sí misma.
Se descartan del lenguaje rogeriano los términos paciente, enfermo, curación, diagnóstico, etc., porque connotan dependencia, limitación y falta de respeto por la persona.
Esta actitud frente a la dignidad del paciente, la aceptación incondicional y el respeto que se le tiene cobran una importancia tal que se les consideran factores que favorecen u obstaculizan (de faltar) la adquisición del enfoque centrado en el cliente. Aceptación y respecto deben estar enraizados en la personalidad del terapeuta, formar parte esencial de su ser, y ello pasa, antes que nada, por aceptarse a sí mismos.
En síntesis, la hipótesis central propone que el ser humano puede, si se le presentan las condiciones adecuadas, desarrollarse o actualizarse, ampliar sus capacidades y ser conciente de lo que experimenta a fin de poder auto controlarse. "No se puede manejar eficazmente lo que no se percibe concientemente", propone Rogers. De allí la necesidad de ampliar el concepto de sí mismo del cliente, su self, y de incluir en él todo (o casi todo) lo que vivencia. Pero no se pretende hacerlo actuando sobre él sino, como dice Kinget, "acompañándolo" en la experiencia, brindándole las condiciones requeridas y dándole seguridad (Rogers y Kinget, 1971).
LA TERAPIA
A estas alturas de la exposición, una terapeuta no versado en el enfoque rogeriano podría argüir que no se ha dicho nada nuevo hasta el momento, dado que todos los enfoques buscan en mayor o menor medida favorecer la capacidad de crecimiento, y que todo psicoterapeuta que amerite tal título debe comenzar por aceptar y tratar de comprender a sus pacientes. Sin embargo, no se trata sólo de tener piadosamente en cuenta dichos aspectos, haciendo gala de humanitarismo o de haber tenido un buen entrenamiento. Dichos aspectos SON la base del enfoque y constituyen, antes que nociones gaseosas, actitudes plenamente asimiladas de las que se van a desprender las técnicas.
Parafraseando a Claudio Naranjo (1991) cuando habla de la terapia gestáltica, la psicoterapia centrada en el cliente no está conformada básicamente por técnicas sino, esencialmente, por actitudes del terapeuta, las mismas que pueden ser instrumentalizadas de diversa manera.
Se consideran así dos factores: 1) La actitud que tiene el terapeuta, su filosofía operacional básica frente a la dignidad y la significación del individuo (hipótesis básica), y 2) Su instrumentalización a través de métodos adecuados.
Las actitudes del terapeuta deben ser trasmitidas de manera indirecta, impregnadas en las comunicaciones pero no formuladas abiertamente en ninguna de ellas. A veces esto no es comprendido planamente y por esta razón algunos asumen que la actitud centrada en el cliente consiste en ser pasivos e indiferentes, en "no entrometerse". Pero ello de plano es incorrecto y, más aún, es nocivo, porque la pasividad de hecho es asumida como rechazo; además, suele terminar por aburrir al sujeto al ver que no recibe nada.
El enfoque plantea más bien que el terapeuta debe ayudar a clarificar las emociones del cliente, ser un facilitador en el proceso de hacerlas concientes, y por ello manejables y no patológicas. Pero no asumiendo un rol de omnisapiente y todopoderoso, que lleva al cliente de la mano diciéndole "Yo te acepto" y devolviéndole "masticadito" el material que éste le proporciona.
Si hay respeto sincero y absoluto, procurará más bien que sea el cliente quien dirija el proceso. En este caso las intervenciones del terapeuta se plantearán como posibilidades, casi como ecos del material expuesto, y no como juicios de valor, afirmaciones o interpretaciones.
La imagen del eco puede servir para comprender el fenómeno: un eco es una reproducción amplificada y modulada (que implica una adecuada percepción y una buena dosis de empatía frente a lo reproducido), algo que suena igual y diferente al mismo tiempo, y que permite al emisor una re captación novedosa y más completa del mensaje emitido (ahora es a la vez emisor y receptor de sí mismo, y ya no sólo emisor). Además, el eco supone un "algo" en comunidad con nosotros, otra persona (un alter-ego) que nos escucha y reproduce y/o re-formula nuestros mensajes en un ambiente de aceptación.
En este diálogo con el terapeuta (que es en esencia un diálogo conmigo mismo) empiezo a sentirme aceptado, puesto que diga lo que diga, haga lo que haga, sólo recibo como eco empatía y calidez, en lugar de consejos, diagnósticos o interpretaciones; así, me doy cuenta paulatinamente que no soy tan malo, tan raro o diferente como creía, y empiezo a permitir que mi capacidad de crecer se vaya abriendo paso.
A semejanza de la dicotomía gestáltica figura-fondo, en esta psicoterapia se persigue que el fondo (el campo experiencial no conciente, lo oculto, lo temido) pase a ser figura (conciencia, parte del self, del sí mismo). El Yo "engorda", se vuelve más eficaz en el manejo de la realidad interna, consumiendo menos energías en la construcción de defensas que lo protejan contra la angustia.
En cuanto a los detalles del proceso psicoterapéutico, Rogers planteaba lo siguiente: "Digamos, de entrada, que no existe una distinción precisa entre el proceso y los resultados de la terapia. Las características del proceso corresponden, de hecho, a elementos diferenciados de los resultados" (Rogers y Kinget, 1971).
Según Rogers, cuando las condiciones terapéuticas están presentes y se mantienen, es decir que:
- Existe una relación de contacto entre cliente y terapeuta;
- Una situación de angustia y desacuerdo interno en el cliente;
- Una situación de acuerdo interno en el terapeuta;
- Sentimientos de respeto, comprensión, aceptación incondicional y empatía en el terapeuta;entonces se pone en marcha, motivada por la tendencia innata a la actualización, cierto proceso que podemos catalogar de terapéutico, el mismo que constaría de las siguientes características:
- Aumento en el cliente de la capacidad para expresar sus sentimientos de modo verbal y no verbal.
- Estos sentimientos expresados se refieren más al Yo.
- Aumenta también la capacidad de distinguir los objetos de sus sentimientos y de sus percepciones.
- Los sentimientos que expresa se refieren cada vez más al estado de desacuerdo que existe entre ciertos elementos de su experiencia y su noción del Yo.
- Llega sentir concientemente la amenaza que lleva consigo este estado de desacuerdo interno. La experiencia de amenaza se hace posible gracias a la aceptación incondicional del terapeuta.
- Gracias a ello el cliente llega a experimentar plenamente (al convertir el fondo en figura) ciertos sentimientos que hasta entonces había deformado o no confesado.
- La imagen del Yo (sí mismo, self) cambia, se amplía, hasta permitir la integración de elementos de la experiencia que no se hacían concientes o se deformaban.
- A medida que continúa la reorganización de la estructura del Yo, el acuerdo entre esta estructura y la experiencia total aumenta constantemente. El Yo se vuelve capaz de asimilar elementos de la experiencia que antes eran demasiado amenazadores para que la conciencia los admitiera. La conducta se vuelve menos defensiva.
- El cliente es cada vez más capaz de sentir y admitir la aceptación del terapeuta sin sentirse amenazado por esta experiencia.
- El cliente siente una actitud de aceptación incondicional respecto a sí mismo.
- Se va dando cuenta que el centro de valoración de su experiencia es él mismo.
- La valoración de su experiencia se hace cada vez menos condicional, y se lleva a cabo sobre la base de experiencias vividas. El cliente evoluciona hacia un esta-do de acuerdo interno, de aceptación de sus experiencias.
EL TERAPEUTA, CARACTERISTICAS Y FORMACION
Rosemberg sintetiza brillantemente la participación y el rol del terapeuta en el proceso antes mencionado: "El terapeuta es la verdadera persona que realmente comprende las vacilaciones y debilidades del cliente y las acepta, sin intentar negarlas o corregirlas. Acepta, aprecia y valora al individuo íntegro, dándole, incondicionalmente, seguridad y estabilidad en las relaciones que necesita para correr el riesgo de explorar nuevos sentimientos, actitudes y conductas. El terapeuta respeta a la persona tal como es, con sus ansiedades y sus miedos, por lo que no le impone criterio alguno sobre como debe ser. La acompaña por el camino que ella misma se traza, y participa como elemento presente y activo en este proceso de auto creación, facilitando en todo momento la percepción de los recursos persona-les, y de los rumbos seguidos en el camino, tal y como la persona los vivencia" (Rogers y Rosemberg, 1981; Págs. 75-76).
Las características personales que Rogers considera necesarias en todo buen terapeuta que intente instrumentalizar su enfoque son las siguientes: a) Capacidad empática; b) Autenticidad; c) Consideración positiva incondicional.
Ello induce a pensar que el terapeuta centrado en el cliente no puede ser una persona común y corriente, sino alguien especial, que cuenta con la tranquilidad y la coherencia internas propias de la persona autorrealizada, autorrealización que intentará contagiar al cliente. Sin embargo, no debe verse al terapeuta como una persona superior; es alguien que sencillamente ha logrado dar libre paso a su capacidad de actualización, y que por lo mismo puede manejar con más eficacia y productividad su campo experiencial y ayudar a que los otros también lo hagan.
Los rasgos mencionados no son innatos o imposibles de aprender. Rogers y Kinget (1971) consideran que hasta una persona autoritaria puede desarrollar actitudes no directivas; lo principal, el inicio digamos, es el deseo real de querer adoptarlas. El proceso restante viene solo y se adquiere en la práctica terapéutica, aunque puede ser catalizado a través del entrenamiento.
ACERCA DE LA FORMACIÓN DE LOS TERAPÈUTAS
Rogers (1972) establece cuatro fases en la formación de terapeutas centrados en el cliente.
La primera fase hace hincapié en el esclarecimiento de las actitudes del aspirante a terapeuta, antes de centrarse en los aspectos técnicos. El deseo de querer ser terapeuta rogeriano debe ser resultado de un proceso de descubrimiento personal que no puede ser fomentado desde fuera de ninguna manera.
La segunda fase hace énfasis en las técnicas una vez que se han aclarado las actitudes del estudiante. La tercera fase considera justo proporcionar al estudiante una experiencia propia de la terapia, si es posible haciendo que él mismo se someta a ella en condición de cliente.
La cuarta fase señala que el estudiante debe ejercer la práctica psicoterapéutica desde el momento mismo en que ésta sea practicable.
APLICABILIDAD DEL ENFOQUE ROGERIANO
Las experiencias terapéuticas, de consejería y orientación, desde la perspectiva rogeriana, abarcan una amplia gama que va del trato de personas normales, en condiciones pedagógicas o vocacionales, hasta la psicoterapia en psicóticos esquizofrénicos (Rogers y otros, 1980).
Hay aplicaciones de esta concepción en diversas áreas como la clínica, la educación, las relaciones de pareja, la ludo terapia, la dinámica de grupos (los famosos grupos de encuentro), etc. Cubre un amplio espectro de edades, desde niños de dos años hasta ancianos. Y esto es posible, creemos, porque el enfoque no directivo o centrado en el cliente constituye además de una técnica, aplicable a tal o cual problema, una concepción del ser humano y de las relaciones interpersonales. Por ello trasciende los linderos del consultorio para conformar una teoría sobre el "buen vivir", esto es, sobre el vivir plenamente, en constante superación, abiertos a todas las experiencias, sin miedo, con capacidad de elección y de responsabilizarnos por lo elegido.
REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS.-
- Di CAPRIO, N. (1976) Teoría de la personalidad. México: Nueva Editorial Interamericana.
- FRICK, W. (1973) Psicología humanística. Buenos Aires: Guadalupe.
- HUBER, Ch. y L. BARUTH (1991) Terapia familiar racional-emotiva. Barcelona: Herder.
- NARANJO, C. (1991) La vieja y novísima gestalt. Santiago: Cuatro Vientos.
- PERLS, F. (1987) El enfoque gestáltico y testimonios de terapia. Santiago: Cuatro Vientos.
- ROGERS, C. y Mariam KINGET (1971) Psicoterapia y relaciones humanas (dos tomos). Madrid: Alfaguara.
- ROGERS, C. (1972) Psicoterapia centrada en el cliente. Buenos Aires: Paidós.
- ROGERS, C. (1978) Orientación psicológica y psicoterapia. Madrid: Narcea.
- ROGERS, C. (1979) El proceso de convertirse en persona. Buenos Aires: Paidós.
- ROGERS, C. y otros (1980) Persona a persona. Buenos Aires: Amorrortu.
- ROGERS, C. y C. ROSENBERG (1981) La persona como centro. Barcelona: Herder.

PSICOTERAPIA GESTALT: CONCEPTOS, PRINCIPIOS Y TECNICAS




César Vásquez Olcese[1]
Universidad César Vallejo - UPAO – UPN

Yo hago lo mío y tú haces lo tuyo.
No estoy en este mundo para llenar tus expectati­vas
Y tú no estás en este mundo para llenar las mías.
Yo soy yo y tú eres tú.
Y si por casualidad no encontramos, es hermoso.
Si no, no puede remedia


Fritz S. Perls (1893-1970)

INTRODUCCION.-

Gestalt es un término alemán, sin traducción directa al castellano, pero que aproximadamente significa "forma", "to­tali­dad", "configuración". La forma o configuración de cual­quier cosa está compuesta de una "figura" y un "fondo". Por ejemplo, en este momento para usted. que lee este texto, las le­tras constituyen la figura y los espacios en blanco forman el fondo; aunque esta situación puede invertirse y lo que es fi­gura puede pasar a con­vertirse en fondo.

El fenómeno descrito, que se ubica en el pla­no de la per­cepción, también involucra a todos los aspectos de la expe­rien­cia. Es así como algunas situaciones que nos preo­cu­pan y se ubi­can en el momento actual en el status de figura, pue­den conver­tirse en otros momentos, cuando el problema o la necesi­dad que la hizo surgir desaparecen, en situaciones poco signi­ficativas, pasando entonces al fondo. Esto ocurre especialmen­te cuando se logra "cerrar" o con­cluir una Gestalt; entonces ésta se re­tira de nuestra atención hacia el fondo, y de dicho fondo surge una nueva Gestalt motivada por alguna nueva nece­sidad. Este ciclo de abrir y cerrar Gestalts (o Gestalten, como se dice en ale­mán) es un pro­ceso permanente, que se pro­duce a lo largo de toda nuestra exis­tencia.

El Enfoque Gestáltico (EG) es un enfoque holístico; es de­cir, que percibe a los objetos, y en especial a los seres vivos, como totalidades. En Gestalt decimos que "el todo es más que la suma de las partes". Todo existe y adquiere un sig­nificado al interior de un contexto específico; nada existe por sí solo, aislado.

El EG es esencialmente una forma de vivir la vida con los pies bien puestos en la tierra. No pretende encaminar al indi­vi­duo por el camino de lo esotérico o de la iluminación. Es un modo de llegar a estar en este mundo en forma plena, libre y a­bierta; aceptando y responsabilizándonos por lo que somos, sin usar más recursos que apreciar lo obvio, lo que ES.

El EG es en sí mismo un estilo de vida; de allí que sea más adecuado denominarlo "enfoque", que es un término más am­plio, en lugar de "terapia", que restringe sus posibilidades de aplicación a lo clínico.



BASES DE LA GESTALT.-

El EG ha recibido la influencia de las siguientes corrien­tes:
- El psicoanálisis de Freud, retomando y reformulando su teo­ría de los mecanismos de defensa y el trabajo con los sue­ños.
- La filosofía existencial, de la que rescata la confianza en las potencialidades inherentes al individuo, el respe­to a la persona y la responsabilidad.
- La fenomenología, de la que toma su apego por lo obvio, por la experiencia inmediata y por la toma de conciencia (in­sight).
- La psicología de la Gestalt, con su teoría de la percep­ción (figura-fondo, Ley de la buena forma, etc.).
- La religiones orientales, y en especial el Budismo Zen.
- El psicodrama, de J.L. Moreno, del que adopta la idea de dramatizar las experiencias y los sueños.
- La teoría de la coraza muscular de W. Reich.
- La teoría de la Indiferencia Creativa, de Sigmund Fried­lan­der, de la que extrae su teoría de las polaridades.

El EG no es sólo la suma o la yuxtaposición de las doc­tri­nas y enfoques antes mencionados, sino su integración crea­tiva, su elevación a un nuevo plano, llevada a cabo por FRITZ PERLS, creador del Enfoque Gestáltico.

EL DARSE CUENTA (Aware­ness).-

Este es el concepto clave sobre el que se asienta el EG. En pocas palabras darse cuenta es entrar en contacto, natural, es­pon­táneo, en el aquí y ahora, con lo que uno es, siente y perci­be. Es un concepto semejante en algo al de insight, aun­que es más amplio; una especie de cadena organizada de insights.

Existen tres Zonas del Darse Cuenta:
1. El darse cuenta del mundo exterior: Esto es, contacto sen­sorial con objetos y eventos que se encuentran fuera de uno en el presente; lo que en este momento veo, toco, palpo, degusto o huelo. Es lo obvio, lo que se presenta de por sí ante nosotros. En este momento veo mi lapicero deslizándose sobre el papel formando una palabra, escucho el ruido de los carros pasando por la avenida, huelo el perfume de una joven que pasa por mi lado, siento el sabor de una fruta en mi boca.
2. El darse cuenta del mundo interior: Es el contacto senso­rial actual con eventos internos, con lo que ocurre sobre y debajo de nuestra piel. Tensiones musculares, movimien­tos, sensaciones molestas, escozores, temblores, sudora­ción, respiración, etc. En este momento siento la presión de mi dedo índice, mayor y pulgar sobre mi lapicero al es­cri­bir; siento que deposito el peso de mi cuerpo sobre mi codo izquierdo; siento mi corazón late, que mi respiración se agita, etc.
3. El darse cuenta de la fantasía, la Zona Intermedia (Z­IM): Esto incluye toda la actividad mental que transcurre más allá del presente: todo el explicar, imaginar, adivinar, pensar, planificar, recordar el pasado, anticiparse al fu­turo, etc. En este momento me pregunto qué haré mañana en la mañana, ¿será algo útil, bueno?. En Gestalt todo esto es irrealidad, fantasía. Aún no es el día de mañana, y no pue­do saber y decir NADA acerca de ello. Todo está en mi ima­ginación; es pura y simple especulación, y lo más salu­dable es asumirlo como tal.

EL AQUI Y EL AHORA.-

Es realmente difícil aceptar que todo existe en el pre­sente momentáneo. El pasado existe e importa tan sólo como parte de la realidad presente; cosas y recuerdos acerca de los cuales pienso ahora como pertenecientes al pasado. La idea del pasado es útil algunas veces, pero al mismo tiempo no debo perder de vista eso, que es una idea, una fantasía que tengo ahora. Nuestra idea del futuro es también una ficción irreal, aunque algunas veces de utilidad, cuando lo asumimos como un ensayo y sólo como eso. Tan­to nuestra idea del futuro como nuestra concepción del pasado se basa en nuestra comprensión del presente. El pasado y el fu­turo son nuestras concepciones acerca de lo que precedió al mo­mento presente y lo que presa­giamos que seguirá a lo actual. Y todo este adivinar ocurre AHORA.

El ahora es el presente, aquello de lo que me doy cuenta. Ya sea que este­mos recordando o anticipando, lo estamos haciendo aho­ra. El pa­sado ya fue, el futuro aún no llega. Es imposible que nada exista excepto el presente. Mencionó el ejemplo que alguien medio una vez: si co­loco un disco en el fonógrafo, el sonido apare­ce cuando el disco y la aguja hacen contacto. No antes...ni después. Si pudiéramos borrar el pasado inmediato o la anticipación de lo que vendrá de inmediato, nos sería difícil entender la música del disco que estamos escuchan­do. Pero si borramos el ahora, entonces no hay nada. De modo que no importa si estamos recor­dando o anticipando, de todas maneras lo hacemos en el aquí y ahora.

CAMBIAMOS EL "POR QUE" POR EL "COMO".-

Al preguntar “por qué” lo único que se consigue es alguna racionalización o "explicación". El por qué acarrea una ex­pli­cación ingeniosa, jamás un entendimiento cabal. Además, nos ale­ja del aquí y ahora y nos introduce en el mundo de la fan­tasía; nos saca de lo obvio para teorizar.

Perls consideraba que las palabras, cuando se utilizan para "explicar" y alejarse de lo evidente o de la realidad, son más una carga que algo útil. El las comparaba con el ex­cremento. Nos alejan de la experiencia y de ese principio básico que dice: deja de hacer cualquier cosa que no sea vivenciar. El por qué sólo nos conduce a interminables y estériles investigaciones de la causa de la causa de la causa de la cau­sa.

En el EG distinguimos tres tipos de "blá, blá, blá": Caca de Galli­na, que vienen a ser los comentarios superficiales, los clisés (buenos días, qué gusto de verlo, qué lindo día, cómo está la familia, etc.); Caca de Toro, esto es, "por qué", racionalizaciones, excusas, conversa­ción amena pero inauténtica (“yo creo”, “yo pienso”, “me parece”, “te explico”); y Caca de Elefante, cuando "filosofamos", hablamos de "la vida", teori­zamos sobre el Enfoque Gestáltico sin vivirlo, explicamos el por qué de la sociedad y el mundo, etc. Entre nosotros y nuestros sentimientos y experiencias, y entre nosotros y los demás podemos erigir una muralla de palabras; confundir “pensar” por “sentir”, “hablar” por “contactar”. Al final nos extraviamos a nosotros mismos en un mar de palabras impersonales.

Si se hacen la pregunta por el cómo, estamos mirando la es­tructura, estamos viendo lo que ocurre, lo obvio; preocupándose por un entendimiento más profundo del proceso. El cómo nos da perspectiva, orientación. El cómo nos muestra que una de las le­yes básicas, la de la identidad de estructura y función, es vá­lida. Si cambiamos las estructura, la función cambia. Si cambia­mos la función, la estructura cambia.

Los pilares sobre los que se apoya el EG son: el aquí y ahora y el cómo. Su esencia está en la comprensión de estas dos palabras. Vivir en el ahora tratando de darnos cuenta cómo lo hacemos.


“REGLAS” DE LA GESTALT.-

El objetivo principal de la Terapia Gestáltica es lograr que las personas se desenmascaren frente a los demás, y para conseguirlo tienen que arriesgarse a compartir sobre sí mismos; que experimenten lo presente, tanto en la fantasía como en la realidad, en base a actividades y experimentos vi­ven­ciales. El trabajo se especializa en explorar el territorio afectivo más que el de las intelectualizaciones (ZIM). Se pre­tende que los participantes tomen conciencia de su cuerpo y de cada uno de sus sentidos.

La filosofía implícita en las reglas es proporcio­narnos medios eficaces para unificar pensamiento y sentimien­to. Tienen por designio ayudarnos a sacar a luz las resisten­cias, a promover una mayor toma de conciencia, a facilitar el proceso de maduración. Se busca también ejercitar la responsa­bilidad individual, la "semántica de la responsabilidad".

Algunas de estas reglas pueden ser aplicadas como pautas para la terapia individual; sin embargo, su empleo principal se da en la terapia de grupo, en los grupos de en­cuentro.

Las principales reglas son las siguientes:

1) El principio del ahora: Este es uno de los principios más vigorosos y más fecundos de la TG. Con el fin de fomentar la conciencia del ahora, y facilitar así el darse cuenta, sugerimos a la gente que comunique sus experiencias en tiempo presente. La forma más efectiva de reintegrar a la personalidad las experiencias pasadas es traerlas al pre­sente, actualizarlas. Hacer que el sujeto se sitúe allí en fantasía y que haga de cuenta que lo pasado está ocurriendo ahora. Para ello hacemos preguntas como las siguientes: ¿De qué tienes conciencia en este momento? ¿De qué te das cuen­ta ahora? ¿A qué le tienes miedo ahora? ¿Qué estás evitando actualmente? ¿Cómo te sientes en este momento? ¿Qué deseas?

2) La relación Yo-Tú: Con este principio procuramos expresar la idea de que la verdadera comunicación incluye tanto al receptor como al emisor. Al preguntar ¿A quién le estás di­ciendo eso? se le obliga al sujeto a enfrentar su renuencia a enviar el mensaje directamente al receptor, al otro. De este modo suele solicitársele al paciente que mencione el nombre de la otra persona; que le haga preguntas directas ante cualquier duda o curiosidad; que le exprese su estado de ánimo o sus desacuerdo, etc. Se busca que tome concien­cia de la diferencia que hay entre "hablarle a" su interlo­cutor y "hablar" delante de él. ¿En qué medida estás evi­tando tocarlo con tus palabras? ¿Cómo esta evitación fóbica para el contacto se expresa en tus gestos, en el tono de tu voz, en el rehuir su mirada?

3) Asumir la propiedad del lenguaje y la conducta, o sea, res­ponsabilizarse de lo que se dice y/o se hace. Esto se vin­cula directamente con el lenguaje personal e impersonal.

Es común que para referirnos a nuestro cuerpo, a nuestras acciones o emociones, utilicemos la 2º ó 3º perso­na. "Me causas pena" en lugar de "Yo siento pena"; "Mi cuerpo está tenso" en lugar de "Yo estoy tenso", etc. Mer­ced al simple recurso de convertir el lenguaje impersonal en personal apren­demos a identificar mejor la conducta y a asumir la responsa­bilidad por ella. Como consecuencia, es más probable que el individuo se vea más como un ser acti­vo, que "hace cosas", en lugar de creerse un sujeto pasivo, al que "le suceden cosas". Las implicancias para la salud mental y para dejar atrás nuestras “neurosis” son obvias.

4) En Gestalt está prohibido decir "no puedo"; en su lugar se debe decir "no quiero", esto es, ser asertivo. Ello debido a que muchas veces el sujeto se niega a actuar, a experi­mentar, a entrar en contacto, descalificándose antes de intentarlo siquiera. No se puede obligar a la persona a hacer algo que no desea, pero sí se le puede exigir responsabili­dad, a asumir las consecuencias de su decisión evasiva, para lo cual un honesto "no quiero" es lo más adecuado. Del mismo modo, también deben evitarse o hacer que el paciente se de cuenta de sus "peros", "por qués", "no sé", etc. Hay que recordar que en el ser humano el lenguaje es uno de los medios de evitación por excelencia: se puede hablar de todo y no entrar en contacto con nada, poner entre nosotros y la realidad una muralla de palabras.

5) El continuum del darse cuenta: El dejar libre paso a las experiencias presentes, sin juzgarlas ni criticarlas, es algo imprescindible para integrar las diversas partes de la personalidad. No buscar grandes descubrimientos en uno mis­mo, no "empujar el río", sino dejarlo fluir solo, libremen­te.

6) No murmurar: Toda comunicación, incluso las que se supone son "privadas" o que "no interesan al grupo", debe venti­larse abiertamente en él o en su defecto evitarse. Las mur­muraciones, los cuchicheos sobre los demás, las risitas cómplices, son evitaciones, formas de rehuir el contacto, además de faltar el respeto al grupo e ir contra su cohe­sión al establecer temas "que no le competen" en su presen­cia. Esta regla tiene por fin el promover sentimientos e impedir la evitación de sentimientos.

7) Traducir las preguntas en afirmaciones; salvo cuando se trata de datos muy concretos. Preguntas como "¿Puedo ir al baño? ¿Me puedo cambiar de sitio? ¿Me puedo ir?", etc., deben ser traducidas como "Quiero ir al baño; Me quiero cambiar de sitio; Me quiero ir". Así, el preguntón asume su responsabilidad y las consecuencias de lo que afirma, en lugar de adoptar una postura pasiva y de proyectar su res­ponsabilidad en el otro, a fin de que él le dé la autoriza­ción.

8) Prestar atención al modo en que se atiende a los demás. ¿A quién le prestamos atención? ¿A quién ignoramos?, etc.

9) No interpretar ni buscar "la causa real" de lo que el otro dice. Simplemente escuchar y darse cuenta de lo que uno siente en función a dicho contacto.

10) Prestar atención a la propia experiencia física, así como a los cambios de postura y gesto de los demás. Compartir con el otro lo que se observa, lo obvio, mediante la fórmula de "ahora me doy cuenta de ..."

11)Aceptar el experimento de turno; correr riesgos al parti­cipar en la discusión.

12)Considerar, aunque no se haga explícito, que todo lo dicho y vivido en el grupo es estrictamente confidencial.

EL CICLO DE LA EXPERIENCIA.-

Para la TG, el llamado ciclo de la experiencia es el núcleo básico de la vida humana, dado que ésta no es más que la sucesión interminable de ciclos. También se le conoce como el "Ciclo de la autorregulación organísmica", pues se conside­ra que el organismo sabe lo que le conviene y tiende a regu­larse por sí mismo.

La conceptualización de este ciclo pretende reprodu­cir cómo los sujetos establecen contacto con su entorno y con­sigo mismos. Explica también el proceso de formación figu­ra/­fondo: cómo surgen las figuras de entre el fondo difuso, y cómo una vez satisfecha la necesidad dicha figura vuelve a desaparecer.

El ciclo de la experiencia se inicia cuando el orga­nismo, estando en reposo, siente emerger en sí alguna necesi­dad; el sujeto toma conciencia de ella e identifica en su es­pacio algún elemento u objeto que la satisface, vale decir, que dicho elemento se convierte en figura, destacando sobre los demás que son el fondo. Acto seguido, el organismo movili­za sus energías para alcanzar el objeto deseado hasta que en­tra en contacto con él, satisface la necesidad y vuelve a en­trar en reposo nuevamente.

En el esquema clásico del ciclo se identifican seis etapas sucesivas: 1) Reposo; 2) Sensación; 3) Darse cuenta o formación de figura; 4) Energetización; 5) Acción ; y 6) Con­tacto.

En el reposo o retraimiento el sujeto ya ha resuelto una Gestalt o necesidad anterior, y se encuentra en un estado de equilibrio, sin ninguna necesidad apremiante. Su extremo patológico puede ser el autismo.

En la sensación el sujeto es sacado de su reposo porque siente "algo" difuso, que todavía no puede definir. Como por ejemplo, puede sentir movimientos peristálticos o sonidos en su estómago, o sino cierta intranquilidad.

En el darse cuenta, la sensación se identifica como una necesidad específica (en los ejemplos anteriores, como ham­bre o como preocupación, respectivamente) y se identifica tam­bién aquello que la satisface: se delimita cierta porción de la realidad que adquiere un sentido vital muy importante para el sujeto, es decir, se forma una figura.

En la fase de energetización el sujeto reúne la fuerza o concentración necesaria para llevar a cabo lo que la necesidad le demanda.

En la acción, fase más importante de todo el ciclo, el individuo moviliza su cuerpo para satisfacer su necesidad, concentra su energía en sus músculos y huesos y se encamina activamente al logro de lo desea.

En la etapa final, el contacto, se produce la con­junción del sujeto con el objeto de la necesidad; y, en conse­cuencia, se satisface la misma. La etapa culmina cuando el sujeto se siente satisfecho, puede despedirse de este ciclo y comenzar otro. Así ad infinitum.

Entre los diversos eslabones que conforman el ciclo se pueden formar o autointerrupciones, dando lugar a diversos tipos de patologías. Allí también actúan los mecanismos de defensa.

En términos generales, se puede decir que el ciclo de la experiencia, dado en un contaxto específico y significa­tivo, constituye en sí misma una Gestalt. Un ciclo interrum­pido es una Gestalt inconclusa; un ente que parasitará al organismo consumiendo su energía hasta verse satisfecho.

LOS ESTRATOS DEL YO.-

De acuerdo a Fritz Perls, en el Yo de todo ser huma­no existen seis capas que recubren, a manera de una cebolla, al Ser auténtico de las personas. Estas capas o estratos del Self, como también se les conoce, son las siguientes: 1) E. Falso; 2) E. del como sí; 3)E. Fóbico; 4) E. Implosivo o del Atolladero; 5) E. Explosivo; y 6) El Self verdadero.

En el estrato Falso se encuentra nuestra "fachada", lo que colocamos en nuestra vitrina de nosotros mismos y deja­mos ver a los demás. Luego viene el estrato del “como sí”; allí están los roles, los juegos que em­pleamos para manipular a los demás, el actuar "como sí" fuéra­mos esto o aquello. Es nuestro carácter o forma habitual y rígida de actuar.

Si en el proceso terapéutico atravesamos el estrato Falso y el del “como sí” llegaremos al estrato Fóbico. Allí se encuentran todos nuestros temores y todas nuestras inseguridades frente a noso­tros mismos; nuestros secretos mejor guardados y nuestras he­ridas narcisísticas; la pena, el dolor, la tristeza o la de­sesperación; aquello que no queremos ver ni tocar de nuestra personalidad y menos aún descubrir frente a los demás.

Si logramos pasar lo fóbico sentiremos una sensación de vacío, de inamovilidad, de falta de energía, de muerte. Hemos llegado al estrato del Atolladero, donde nos sentimos "atorados", sin salida. Sin embargo, detrás se encuentra el estrato Implosivo, donde se hallan todas nuestras energías sin usar, nuestra vitalidad "congelada" o dirigida hacia nosotros mismos para mantener nuestras defensas.

Finalmente, detrás de lo implosivo se encuentra el estrato Explosivo, donde las fuerzas estancadas se disparan hacia afuera en un arranque de autenticidad, dando paso al Yo verdadero que permanece oculto. Existen básicamente cuatro tipos de explosión: gozo, aflicción, orgasmo y coraje.

En base a lo anterior, podemos imaginarnos a una persona X, que al comenzar la terapia se mostrará superficial, formal o convencional (buenos días, qué calor hace, qué gusto de verlo, blá, blá, blá: las Cacas de las que hablaba Perls). Detrás de ello hallaremos sus temo­res, sus "traumas", sus evi­taciones, que es necesario confron­tar. Lo meteremos así en un atolladero temporal, en donde él se vivenciará sin fuerzas, casi muerto. Sin embargo, si confía en su organismo y le da li­bertad éste le mostrará sus fuerzas sin uti­li­zar, que emer­gerán libremente como figuras al despejarse el campo de evita­ciones, su verdadero potencial, y experimentará una verdadera explo­sión de alegría, pla­cer, ira o pena (todas ellas posi­ti­vas, tera­péu­ticas y necesarias) que darán paso al verdadero ser humano que hay detrás del sujeto X.

Esto debe hacerse repetidas veces, a cada momento de la terapia, hasta que el sujeto se conozca lo suficiente y puede realizar el proceso por sí mismo.

Una persona madura es capaz de experienciar y soste­ner todo tipo de experiencias emocionales en el "aquí y aho­ra"; además, utiliza sus propios recursos (autosoporte) en lugar de manipu­lar a los demás y al ambiente para conseguir apo­yo.

En síntesis, la TG persigue:

- Vivir en el ahora.

- Vivir en el aquí.

- Dejar de imaginar y fantasear en exceso sustituyendo al contacto real.

- Dejar de pensar innecesariamente sustituyendo a la acción.

- Dejar de aparentar o jugar al "como sí".

- Expresarse o comunicar.

- Sentir las cosas desagradables y el dolor.

- No aceptar ningún "debería", más que los propios, impuestos por uno mismo en base a nuestras necesidades y experiencias.

- Tomar completa responsabilidad de las acciones, sentimien­tos, emociones y pensamientos propios.

- Sea lo que Ud. es... sin importar lo que Ud. sea.

LOS SUEÑOS EN TERAPIA GUESTALTICA.-

En el Enfoque Gestáltico los sueños son vistos como proyecciones de la personalidad del soñante, de su campo experiencial; son partes de su experiencia que se encuentran enajenadas o no asimiladas y que se manifiestan en las imágenes oníricas como mensajes existenciales. Todos los elementos del sueño, así representen a otras personas, a ideas que no son propias o a lugares que no conocemos, se vinculan con nuestra experiencia; deben ser vistos como algo propio, como expresiones propias, que nos pertenecen, pero que se encuentran desga-jadas de nosotros.

En consonancia con los principios y reglas de la Gestalt, el trabajo de sueños debe ser realizado en todo momento transfiriendo la responsabilidad por la debelación de su significado al propio soñante, no asumiéndola el terapeuta mediante el lucimiento con interpretaciones y comentarios "brillantes" que no sirven de nada. En principio, debe adoptarse como axioma que sólo la persona que sueña es la única autorizada para saber, por sí misma, qué significan sus sueños. Toda otra interpretación desde fuera, al estilo freudiano, atenta contra el respeto que merece el cliente y lo ayuda poco.

Los sueños, al igual que toda experiencia, deben ser experimentados en lugar de explicados. El soñar en sí mismo es un proceso pasivo; los sueños "nos ocurren" y por ello permanecen separados de nosotros, como algo ajeno, sin saber que nos quieren decir y sin utilizar su energía. Por su propia naturaleza los sueños son evitaciones del contacto con lo que nos ocurre; son experiencias reprimidas, "inconcientes", que por diversos motivos no se constituyen en figuras mientras es-tamos despiertos. Al experimentarse los sueños, utilizando las diversas técnicas gestálticas, el rol pasivo que juegan cambia de giro, y se convierten en algo "que hacemos", pudiendo asumir nuestra responsabilidad por ellos.

Con el trabajo de sueños en Gestalt se persiguen por lo menos dos objetivos: 1) Facilitar que el cliente determine cuál es el mensaje existencial que conlleva su sueño, y 2) Reincorporar dicha experiencia enajenada a su personalidad.

Las técnicas utilizadas son las mismas que se usan comúnmente en la terapia grupal o individual: traer el sueño al presente y al aquí; narrarlo en primera persona (es aconsejable que inicie el relato con la frase "esta es mi existencia" o "esta es mi vida" para facilitar la identificación con lo que se narra), inicialmente tal y como ocurrió, y luego, en un segundo relato, centrándose en los diversos elementos que van apareciendo. El sujeto debe "ser" cada cosa que figura en su sueño. Si sueña con un mar agitado, pues él mismo debe ser el mar, su agitación, los peces que contiene, las algas, la arena, el cielo que lo cubre, las nubes..., sentirse como tales, representarlos, de tal modo que al actuarlos -como en un psicodrama individual donde el cliente representa todos los roles, incluyendo el de libretista- pueda acceder a su mensaje, entenderlos, ver de qué manera se asocian con su vida, e incorporarlos al sí mismo. El terapeuta se limita, primero, a contener sus ímpetus interpretativos y a escuchar con atención lo que se dice y, luego, a guiar al cliente por el sueño haciendo que se detenga en las partes que, según su experiencia, pueden ser importantes, para que las vivencie; en las Gestalten inconclusas que surgen en el relato; en lo que experimenta y, sobre todo, en lo que evita experimentar (llamo aquí la atención sobre las polaridades ocultas: trabajar también con lo opuesto de aquello que se presenta en el relato del sueño; por ejemplo, si en el sueño todo es un prado verde y primaveral se puede hacer que el sujeto se sitúe imaginariamente en un desierto estéril y en medio de una tormenta de arena, así surgirán cosas o-cultas que cautamente se evitan y se vivenciarán los opuestos).

En todo momento se debe preguntar: ¿Qué sientes? ¿De qué te das cuenta? ¿Qué te recuerda ello? ¿Cómo se vincula tal o cual cosa con tu vida? ¿Qué evitas? ¿Con quién estás ahora? ¿Dónde estás?, etc., de tal modo que facilitemos el awareness del sujeto.

Finalmente, si hemos realizado un buen trabajo, sin interponer nuestras propias expectativas y deseos de descubrir "grandes asuntos" para sentirnos bien, en el proceso, "sin empujar el río" forzando las cosas, es muy probable que el cliente logre darse cuenta de algo constructivo para él y que facilitemos así su crecimiento.

No debemos desesperar si no logramos un gran "insight"; lo importante es que el sujeto ha reincorporado, en algún grado, su sueño -o mejor, la experiencia que contiene su sueño- a su persona; ha reasimilado su energía. Eso, de por sí, es terapéutico y muy valioso.

LAS AUTOINTERRUPCIONES (MECANISMOS DE DEFENSA).-

Al igual que en el caso de los sueños, frente a los llamados "mecanismos de defensa" el enfoque Gestáltico a-sume una postura muy peculiar y creativa.

Si recordamos bien, Fritz Perls estuvo muy vinculado al movimiento psicoanalítico en Alemania. Fue analizado y recibió formación en psicoterapia analítica con los principales freudianos de su época (Karen Horney, Helen Deuscht, Wilhelm Reich, etc.); incluso conoció al propio Freud, en un breve encuentro que resultó más bien frustrante (y hasta traumático) para el viejo Fritz (ver Dentro y fuera del tarro de la basura, su autobiografía), y fue fundador del Instituto Psicoanalítico de Sudáfrica, país al fue a recalar huyendo de los nazis en 1933.

Por tal motivo, es explicable su interés por es-te tema y por el anterior (los sueños), aunque no se debe asumir erróneamente que no es más que una simple copia o plagio del psicoanálisis.

En Gestalt, los mecanismos de defensa antes que proteger al Yo de las pulsiones internas amenazantes o de las amenazas externas, son concebidos como formas de evitar el con-tacto, tanto interno como externo; como autointerrupciones del ciclo de experiencia (ver separata Nº 02).

Como se vio, el organismo -la totalidad de cuerpo y mente que somos todos- se regula a sí mismo a través de ciclos sucesivos de siete fases o etapas (reposo, sensación, formación de figura, movilización de energía, acción, contacto y reposo). En los diversos espacios que median entre las fases del ciclo se pueden producir las autointerrupciones, con la finalidad de evitar el dolor, el sufrimiento, no sentir, no vi-vir, separarse de lo amenazante en uno mismo, huir del estrato fóbico, etc. De ahí lo de "de defensa".

Fritz Perls (y Laura, su esposa, cofundadora de la Terapia Guestalt) describó hasta cinco mecanismos: introyección, proyección, confluencia, deflexión y retroflexión. Salama y Castanedo, en su libro Manual de psicodiagnóstico, intervención y supervisión para psicoterapéutas (1991), mencionan las variantes que los diversos autores (Goodman, Latner, Polster, Petit, Pierret) han propuesto en cuanto a orden y número de los mecanismos, para proponer ellos mismos una lista, tal vez excesiva, de ocho: desensibilización, proyección, introyección, retroflexión, deflexión, confluencia, fijación y retención. Lo interesante y novedoso del aporte de estos au-tores (aunque requiere todavía de mayor comprobación y refi-namiento) es su intento por desarrollar una psicopatología Guestáltica, que busque entender los problemas emocionales a partir de las interrupciones del ciclo de la experiencia.

A fin de no entrar en polémicas sobre cuál pro-puesta es la más adecuada, nos apegaremos a la propuesta de Perls para la exposición, incluyendo, por considerarlo adecuado, una de las fases de Salama y Castanedo.

La desensibilización (Salama y Castanedo), que se da entre reposo sensación, consiste en bloquear las sensaciones tanto del medio externo como del interno, no sentir lo que viene del organismo; esto estimula el proceso de intelectualización por el que se intenta explicar por medio de racionalizaciones la falta de contacto sensorial. Su frase característica sería "No siento".

La proyección (F. Perls), se da entre sensación y formación de figura. Consiste en transferir lo que uno siente o piensa, pero que por diversos motivos (sobre todo por acción de los introyectos "no debes") no puede aceptar en sí mismo, a los demás: "Odiar es malo", dice la madre; el niño odia a su padre, pero como "no se debe odiar" se enajena de ese sentimiento y le echa la pelota al padre temido y amenazante: "Tú me odias, tú eres el malo". Su frase característica es "Por tú culpa".

La introyección (F. Perls), media entre la formación de figura y movilización de energía para la acción. Aquí el sujeto se "traga" todo lo que le dan sin masticarlo lo suficiente; las influencias externas son engullidas sin hacer la necesaria crítica y selección, de acuerdo a sus necesidades personales. El sujeto sufre un verdadero empacho de mandatos, órdenes, influencias, imagos, etc., incuestionables, que cumplen en sí una función parasitaria pero que el sujeto asume erróneamente como propios, como normas y valores morales. "Haz esto", "No hagas esto", "No debes", "Deberías", etc. Los introyectos impiden el libre flujo de los impulsos y la satisfacción de las necesidades: no seas agresivo, no forniques, conserva tu virginidad, a la madre no se le dice eso...bla, bla, bla. Importante: detrás de todo introyecto hay figuras importantes para nosotros y Gestalten inconclusas en relación a ellas. Su frase es "Debo pensarlo o hacerlo así".

La retroflexión (F. Perls), se da entre movilización de energía y acción. Es lo contrario a la proyección. El sujeto no se atreve a actuar sus deseos o impulsos por la acción nuevamente de los introyectos, así que se los dirige a sí mismo por ser esto menos peligroso: se autoagrede deprimiéndose; desarrolla trastornos psicosomáticos; se desvaloriza, etc. Su frase es "Me odio para no odiarte".

La deflexión (Laura Perls), se da entre acción y contacto. Consiste en establecer un contacto frío, inocuo, no amenazante; como si se tocaran las cosas con guantes o pinzas para no sufrir daño o quemarse. Es también la expresión atemperada de las emociones: hacerlo "educadamente". No se insulta...se ironiza o se hacen chistes; no se reclama o lucha por lo propio...uno se resiente; no se ama...se "estima". A nivel verbal es bastante claro; los eufemismos son una muestra evidente de la hipocresía deflexiva: falleció por murió; hacer el amor por fornicar, etc. Otras formas son hacerse el cínico, el indiferente, el intelectual, racionalizarlo todo. Su frase es "Tiro la piedra y escondo la mano".

La confluencia (F. Perls), también se da entre acción y contacto. El sujeto para ser aceptado o no entrar en discusión con figuras importantes simplemente se mimetiza a ellas; debilita los límites de su Yo para fusionarse al otro. Se adoptan así, sin crítica ni cuestionamientos, decisiones, ideas, estilos de viva ajenos. Se adopta una postura cómoda donde se abdica de la propia responsabilidad, de la capacidad de tomar decisiones, para siempre "estar de acuerdo". Los con-fluentes son personas "sin carácter ni personalidad", "pasivas", que practican la desesperanza aprendida o la identificación con el agresor temido. Su frase es "Acéptame, no discuto".

TÉCNICAS DE LA GESTALT.-

En la Terapia Guestáltica se trabaja con tres clases de técnicas básicamente:

1) Las T. Supresivas;
2) Las T. Expresivas; y
3) Las T. Integrativas.


1. Técnicas Supresivas: Pretenden básicamente evitar o suprimir los intentos de evasión del cliente del aquí/ahora y de su experiencia; es decir, se busca con ello que el sujeto experimente lo que no quiere o lo oculto a fin de facilitar su darse cuenta.

Entre las Principales Supresivas tenemos:

- Experimentar la nada o el vacío, tratando de que el "vacío estéril se convierta en vacío fértil"; no huir del sentimiento de vacío, integrarlo al sí mismo, vivirlo y ver que surge de él.
- Evitar "hablar acerca de", como una forma de escapar a lo que es. El hablar debe sustituirse por el vivenciar.
- Detectar los "deberías" y antes que suprimirlos es mejor tratar de determinar qué puede haber detrás de ellos. Los "deberías" al igual que el "hablar acerca de" son forma de no ver lo que se es.
- Detectar las diversas formas de manipulación y los juegos o roles "como si" que se desempeñan en terapia. También, antes que suprimirlos es mejor vivenciarlos, hacer que el sujeto se de cuenta de ellos y del rol que juegan en su vida. Entre las principales formas de manipular podemos hallar: las preguntas, las respuestas, pedir permiso y las demandas.

2. Técnicas Expresivas: Se busca que el sujeto exteriorice lo interno, que se de cuenta de cosas que posiblemente llevó en sí toda su vida pero que no percibía.

Se buscan tres cosas básicamente:

- Expresar lo no expresado.

- Terminar o completar la expresión.

- Buscar la dirección y hacer la expresión directa.

- Expresar lo no expresado:

1. Maximizar la expresión, dándole al sujeto un contexto no estructurado para que se confronte consigo mismo y se haga responsable de lo que es. Se pueden trabajar con inducciones imaginarias de situaciones desconocidas o raras, para que aflores temores, situaciones inconclusas. También se puede minimizar la acción no-expresiva.
2. Pedir al cliente que exprese lo que está sintiendo.

3. Hacer la ronda, que el sujeto exprese lo que quiera a cada miembro del grupo o se le da una frase para que la repita a cada uno y experimente lo que siente.

- Terminar o completar la expresión:

Aquí se busca detectar las situaciones inconclusas, las cosas que no se dijeron pero pudieron decirse o hacerse y que ahora pesan en la vida del cliente. Una de las técnicas más conocidas es la "silla vacía", es decir, trabajar imaginariamente los problemas que el sujeto tiene con personas vivas o muertas utilizando el juego de roles. También se pueden utilizar inducciones imaginarias para reconstruir la situación y vivirla nuevamente de manera más sana, expresando y experimentando todo lo que se evitó la primera vez.

- Buscar la dirección y hacer la expresión directa:

1. Repetición: La intención de esta técnica es buscar que el sujeto se percate de alguna acción o frase que pudiera ser de importancia y que se de cuenta de su significado. Ejemplos: "repite es frase nuevamente", "haz otra vez ese gesto", etc.
2. Exageración y desarrollo: Es ir más allá de la simple repetición, tratando de que el sujeto ponga más énfasis en lo que dice o hace, cargándolo emocionalmente e incrementando su significado hasta percatarse de él. También, a partir de una repetición simple el sujeto puede continuar desarrollando su expresión con otras cosas para facilitar el darse cuenta.
3. Traducir: Consiste en llevar al plano verbal alguna conducta no verbal, expresar con palabras lo que se hace. "Qué quiere decir tu mano", "Si tu nariz hablara que diría", "Deja hablar a tus genitales".
4. Actuación e identificación: Es lo contrario a traducir. Se busca que el sujeto "actúe" sus sentimientos, emociones, pensamientos y fantasías; que las lleve a la práctica para que se identifique con ellas y las integre a su personalidad. Es muy útil en el trabajo de sueños.

3. Técnicas Integrativas: Se busca con estas técnicas que el sujeto incorpore o reintegre a su personalidad sus partes alienadas, sus hoyos. Aunque las técnicas supresivas y expresivas son también integrativas de algún modo, aquí se hace más énfasis en la incorporación de la experiencia.

a. El encuentro intrapersonal: Consiste en que el sujeto mantenga un diálogo explícito, vivo, con las diversas partes de su ser; entre los diversos subyos intra-psíquicos. Por ejemplo entre el "yo debería" y el "yo quiero", su lado femenimo con el masculino, su lado pasivo con el activo, el risueño y el serio, el perro de arriba con el perro de abajo, etc. Se puede utilizar como técnica la "silla vacía" intercambiando los roles hasta integrar ambas partes en conflicto.
b. Asimilación de proyecciones: Se busca aquí que el sujeto reconozca como propias las proyecciones que emite. Para ello se le puede pedir que él haga de cuenta que vive lo proyectado, que experimente su proyección como si fuera realmente suya. Ejemplo:

P: "Mi madre me odia".
T: "Imagina que eres tú quien odia a tu madre; cómo te sientes con ese sentimiento? ¿Honestamente, puedes reconocer que ese sentimiento es tuyo realmente?".
P: “Sí, soy yo en realidad quien no lo perdona por lo que me hizo...”

Es importante recordar que estos procedimientos o técnicas son sólo un apoyo para lograr los objetivos terapéuticos, pero que no constituyen en sí la Terapia Gestalt. Lo importante, lo realmente terapéutico, es la "actitud guestá-tica" que se adopte, el reconocimiento de la importancia de proceso, y el respeto por el ritmo individual del cliente. No empujar el río, dejarlo ser. Tampoco aplicar las técnicas estereotipadamente, son asimilar la filosofía implícita en el Enfoque Gestalt.

REFLEXIONES FINALES.-

Debemos tener cuidado de no confundir la terapia Gestalt con un enfoque fácil de aprender y de ejecutar; como si se tratara de una terapia en la que bastan las ganas y la “espontaneidad” para ser un buen terapeuta. Una percepción similar llevó a la terapia Gestalt a una seria crisis en los años sesenta y setenta, cuando muchos creían que con asistir a un par de talleres ya se podían considerar terapeutas gestálticos. No queremos que ante las demás corrientes o enfoques la Gestalt aparezca como algo poco serio, propio para gente sin formación y sin experiencia clínica

BIBLIOGRAFÍA REVISADA.-

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9. IANNACONE, Felipe. Psicopatología gestáltica. Lima: mimeo.
10. IANNACONE, Felipe. Historia de la psicoterapia guestáltica en el Perú. Lima: mimeo.
11. LATNER, Joel. El libro de la terapia guestalt. Santiago: Cuatro Vientos.
12. MIGUENS, Marcela. Gestalt transpersonal. Un viaje hacia la unidad. Buenos Aires: Era Naciente.
13. NARANJO, Claudio. La vieja y novísima guestalt. Santiago: Cuatro Vientos.
14. OAKLANDER, Violet. Ventanas a nuestros niños. Terapia gestáltica para niños y adolescentes. Santiago: Cuatro Vientos.
15. PERLS, Fritz. Yo, hambre y agresión. México: Fondo de Cultura Económica.
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21. RIVEROS, M. y SHIRAKAWA, I. ¿Qué es la Terapia Gestáltica? En: Revista de Psicología Clínica. Lima, vol. I, nº 3, pp. 114-120. 1976.
22. SALAMA, Héctor y CASTANEDO, Celedonio. Manual de diagnóstico, intervención y supervisión para psicoterapeutas. México: Manual Moderno.
23. SALAMA, Héctor y VILLARREAL, Rosario. El enfoque gestalt. Una terapia humanista. México: Manual Moderno.
24. SALAMA, Héctor. Psicoterapia gestalt. Proceso y metodología. México: Alfaomega.
25. SCHNACKE, Adriana. Sonia, te envío los cuadernos café. Apuntes de terapia gestáltica. Buenos Aires: Estaciones.
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28. SHEPARD, Martín. Fritz Perls. La terapia guestáltica. Buenos Aires: Paidós.
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32. YONTEF, Gary. Proceso y diálogo en psicoterapia gestáltica. Santiago: Cuatro Vientos.
[1] El autor quiere agradecer a los psicólogos Marcelino Riveros y Raul Calderón Amoretti por muchas de las ideas y conceptos vertidos en este artículo y recibidos durante su formación como psicoterapeuta gestáltico.

EL DIAGNÓSTICO EN TERAPIA FAMILIAR SISTÉMICA: ANÁLISIS DE UN CASO DE PATOLOGÍA INFANTIL


César E. Vásquez Olcese[1]
Universidad César Vallejo

El mayor peligro
en tiempos de turbulencia
no es la turbulencia; es actuar
con la lógica de ayer.


Peter F. Drucker

RESUMEN

Se presentan algunos lineamientos generales acerca del enfoque sistémico, útiles para el diagnóstico de la conducta patológica. Se hace una comparación entre el diagnóstico tradicional, basado en el paradigma lineal, y el diagnóstico sistémico, basado en el paradigma circular. Se ejemplifica lo propuesto con el análisis de un caso clínico.

Palabras clave: paradigma circular, paradigma lineal, sistema, paciente identificado, sinergia, metacomunicación.


SUMMARY
Some general limits are presented about the systemic focus, useful for the diagnosis of the pathological behavior. A comparison is made among the traditional diagnosis, based on the lineal paradigm, and the systemic diagnosis, based on the circular paradigm. That is exemplified proposed with the analysis of a clinical case.

key Words: circular paradigm, lineal paradigm, system, identified patient, synergy, metacomunication.



Desde fines de los años cuarenta, en respuesta a las serias muestras de agotamiento y de desgaste que daban los paradigmas epistemológicos clásicos -que se basaban el modelo causalista o también llamado “lineal”- para solucionar los problemas crecientes del hombre, una nueva forma de pensar y entender la dinámica de la conducta social y humana fue tomando cuerpo en los países occidentales, y principalmente en los Estados Unidos. Este nuevo paradigma se nutrió de fuentes muy diversas, como son la balística y la tecnología de cohetes, el desarrollo de las primeras computadoras y de los servomecanismos, la antropología cultural, la psicología, la teoría de la comunicación, las matemáticas, etc. Sus planteamientos aplicados al diagnóstico de los problemas psicológicos y a la psicoterapia son radicalmente diferentes a los tradicionales y se caracterizan por su énfasis en la totalidad, en el estudio del individuo con problemas en relación directa con su contexto. Es un paradigma que podríamos denominar circular (por su énfasis en la retroalimentación y en la interacción), sistémico, cibernético o ecológico. En un trabajo anterior (Vásquez, 1999) se trató de abundar al respecto.
Sintéticamente, el modelo sistémico plantea que lo que comúnmente denominamos síntoma, trastorno, problema conductual o enfermedad mental es el resultado del funcionamiento defectuoso o disfuncional de las familias o grupos primarios a los que pertenecen los sujetos sintomáticos o pacientes identificados. La consecuencia lógica de la comprensión sistémica de la patología mental nos obliga a ampliar nuestro campo perceptual y nuestro análisis, pasando del paciente rotulado como “enfermo” (en cuyo caso buscaríamos la explicación del problema “dentro” de él, tomando al contexto sólo como referencia, con un segundo o tercer orden de importancia) a la familia como factor explicativo. Un par de viejos aforismos dicen: “Es la familia la que enferma y es la familia la que cura”, y también, “el síntoma es una respuesta absurda a una situación familiar también absurda”. Claro está, que los familiares del paciente se las ingenian para ocultar o negar esto último.
Lo anteriormente dicho es válido no sólo para pacientes que pertenecen a sistemas familiares abierta y notoriamente trastornados (una visión ciertamente reduccionista tiende a seleccionar casos explicables y tratables por el enfoque sistémico, y otros que no lo son), sino también para aquellos problemas que comúnmente son vistos como “exclusivamente” individuales; vale decir, donde las crisis familiares no son obvias o dramáticas, o donde la sintomatología parece afectar solo al sujeto en cuestión (como podrían ser las crisis de identidad de diversa índole). En este último caso el enfoque sistémico tiene mucho que decir, así que tal división entre problemas donde se aplica y donde no se aplica lo sistémico, nos parece incorrecto. La única excepción podrían constituirlo los problemas de comprobada etiología orgánica, y ello aún con reservas.
El síntoma, sea el que fuere, es una metáfora, una muestra en pequeña escala, una especie de holograma, de la dinámica familiar total. Al igual que ocurre con la sinécdoque –donde una parte representa al todo-, el síntoma y el entramado de relaciones familiares que se teje en torno al mismo nos da una idea de cómo funciona la familia total, de cuál es el juego de poder, de relaciones y de jerarquías que se da en su interior; de cuál es la articulación de los integrantes de la familia entre sí, y de cómo se organizan en torno al síntoma para mantenerlo.
Los síntomas que presentan los pacientes identificados, a pesar del sufrimiento que acarrean no son intrínsecamente malos. Antes bien, cumplen diversas funciones destinadas a mantener el equilibrio familiar (Haz, 1991; Vásquez, 1999). Muchas veces son la única forma o el último recurso que la familia como sistema encuentra para sobrevivir y evitar la desintegración o el surgimiento de problemas peores. A este fin se suelen prestar algunos integrantes, ya sea porque son “escogidos” por la familia (de una manera muy sutil y siempre negada); por factores idiosincráticos que los tornan muy sensibles; porque están muy involucrados emocionalmente con otros miembros o por simple coincidencia de espacio y tiempo con situaciones críticas que el grupo familiar debe atravesar. El dicho que reza: “la cadena se rompe por el eslabón más débil” grafica bien este fenómeno. Aunque a veces, sorprendentemente, el paciente identificado antes que ser el miembro más débil resulta siendo el más fuerte, y por ello acepta echarse sobre las espaldas el peso de la disfuncionalidad familiar. Sobre ellos cae el estigma de patología mental y de la rotulación nosográfica, efectuada por el diagnóstico tradicional. La familia, como cabe suponer, se mantiene a buen recaudo, parapetada detrás de la cortina de humo de la sintomatología individual.
El modelo sistémico plantea que en la familia todos influyen sobre todos, en una especie de reacción en cadena circular. Esta confluencia de interacciones tiene un carácter sinérgico, vale decir, que produce una cualidad nueva que no se puede producir sólo en los individuos aislados. Esta cualidad es la patología. Lo que llamamos síntoma –y en realidad, todo lo mental- es en sí relación e interacción. No es algo que se encuentra encerrado en la cabeza de las personas, sino algo que se actualiza en el contacto de ida y vuelta con el prójimo (Bateson, 1972).
Cuando la estructura familiar (ese conjunto de interacciones constantes que se dan en la familia) es inadecuada; cuando el grupo familiar o alguno de sus miembros afronta un momento de estrés que rebasa sus fuerzas, la familia se estanca en su desarrollo, se repliega sobre sí misma de manera centrípeta y se cierra a la posibilidad de experimentar nuevas formas de interacción, más adecuadas al momento por el que atraviesan. Es entonces cuando el síntoma surge como clarinada de alarma o como intento fallido de solución.
Por lo mismo, el diagnóstico sistémico busca contextualizar el problema presentado por el paciente identificado; trata de averiguar qué función cumple como pieza clave en la dinámica familiar. Para ello debe conocer cómo es la familia en el aquí y ahora, y conectar su dinámica con el síntoma. Es esta conexión la que le da un sentido al problema y permite desrotular al paciente, liberándolo de la red sutil de relaciones disfuncionales en la que está atrapado. Las estrategias e intervenciones terapéuticas se diseñan sobre esta base.
El Caso de Patty.-
Tratemos ahora de ejemplificar lo anterior con un caso concreto extraído de nuestra experiencia. Patty es una niña de seis años de edad. Es llevada a consulta porque desde hace dos meses presenta una “manía”, tal como la define su madre. Dicha manía consiste en que Patty moja con saliva los dedos de su mano derecha y los introduce en los orificios nasales compulsivamente. Repite esta conducta en series de tres o cuatro veces, se tranquiliza unos minutos y luego los reinicia. Este proceso se da en cualquier momento del día, pero sobre todo ante situaciones ansiógenas para la niña, y predominantemente en casa. Luego de consultar con diversos médicos y descartar cualquier etiología orgánica, fueron derivados al Departamento de Salud Mental, y de allí a la Unidad de Terapia Familiar a cargo del autor de este artículo.[2]
A la primera consulta se presentaron Patty (6), su mamá (37) ama de casa e hija única, y el padre (40), policía. Rossy (18), la hija mayor, se niega a acudir a las consultas aduciendo falta de tiempo, debido a que asiste a la universidad en el horario de atención del consultorio. Los padres tampoco no se muestran muy interesados en que vaya a consulta con toda la familia porque “no quieren perturbar sus estudios ni forzarla”.
La historia familiar puede resumirse del siguiente modo. Desde que se casaron, siendo muy jóvenes y a raíz del embarazo de la señora, la vida conyugal estuvo marcada por constantes separaciones debido al trabajo del padre. Estas separaciones podían darse por periodos de tres a cuatro años, en los que el padre se daba “escapaditas” de dos o tres días para ver a la familia, con intervalos de varias semanas entre cada una. Luego el señor era cambiado a Lima por lapsos de uno a dos años, reuniéndose así con la familia, para luego ser destacado nuevamente a otra ciudad, repitiéndose la misma situación de separaciones y reuniones esporádicas y efímeras. Debido a ello, y a fin de darles un hogar estable y protegido a sus hijas, la pareja decidió que la esposa y las niñas se queden a vivir con los abuelos maternos.
Al momento de la consulta la familia llevaba viviendo junta seis meses, luego de una separación de tres años y medio, con las visitas intermitentes ya descritas. No obstante, en esta ocasión la situación se muestra distinta, ya que el padre regresa destacado a un puesto en el que deberá permanecer no menos de cinco años. Desde hace cuatro meses decidieron mudarse de casa de los suegros e irse a vivir a un pequeño departamento de dos dormitorios. En uno de ellos duerme Rossy, que goza de un cuarto más amplio gracias a la deferencia especial de la familia para con ella. El argumento que esgrimen los padres es que “es mayorcita y necesita más espacio”; además, “no soporta” dormir con su hermana menor “porque es pequeñita y para cogiendo sus cosas y se las desordena”. Entonces en la otra habitación se acomodan los esposos y la niña. Esta y la madre acostumbraban dormir juntas en la misma cama durante las largas ausencias del padre. Se hacían mutuamente compañía, y al parecer no estaban dispuestas –ayudadas por “la necesidad de espacio” de Rossy- a modificar esta costumbre de años. Cabe acotar que la hija mayor cumplía la misma función de “acompañante de la madre” hasta que Patty nació y la sustituyó en el rol, desplazándola en el interés de la progenitora y liberándola de la demanda materna de compañía. La madre explicaba este hecho aduciendo que desde que Rossy entró en la adolescencia “ya no se podía contar con ella tanto”. Cabe destacar la estoica aceptación del padre a esta simbiosis madre-hija -que respeta y no intenta modificar ningún momento-, y a ver recortado e invadido su espacio conyugal sin reclamar su derecho a la intimidad. No deja de ser sospechoso que de buena gana acepte mantener esta situación, teniendo en claro que su permanencia en el hogar, esta vez sí, va a ser prolongada. Ello, sumado a la “gran consideración” que la familia tiene hacia la hija mayor, que ayuda a mantener este estado de cosas, induce a hipotetizar que la permanencia de Patty en el cuarto (y en la relación) de los esposos es importante por alguna razón. Abundaremos en este análisis más adelante.
El Caso de Patty y el Diagnóstico Tradicional.-
Si se intentara conocer y explicar el problema de Patty utilizando el paradigma tradicional-lineal de diagnóstico, se hubiera procedido posiblemente de la siguiente manera:
1. Estudiar a la niña de manera exhaustiva: anamnesis, examen mental, observación, tests psicológicos, escalas de observación conductual, etc.
2. Identificar y clasificar sus signos, síntomas y conductas desadaptativas según patrones pre-establecidos para ver en cuál de ellos encajan.
3. Elaborar un diagnóstico funcional estableciendo el estado de desarrollo y funcionamiento de Patty en las esferas intelectual, efectiva y de personalidad, y buscando hallar en ellas la etiología de su conducta.
4. Elaborar un diagnóstico nosográfico, colocándole el marbete psiquiátrico más adecuado a su caso.

De esta manera se podría elaborar y aplicar un plan de tratamiento desde cualquier enfoque que el clínico maneje, y que sea consecuente con el mismo paradigma usado en el diagnóstico (psicoanalítico, conductual-cognitivo, humanista, existencial u otro basado en el modelo lineal), buscando aliviar los síntomas de la niña. Posiblemente nos daríamos por satisfechos si deja de mojar su dedo con saliva y de introducírselo en las fosas nasales. Pero no sería extraño que al poco tiempo –días, semanas o hasta meses después- regrese a consulta con el mismo problema o estrenando un síntoma nuevo. O que la familia presente a un nuevo integrante como paciente identificado, portando esta vez un síntoma diferente.
Veamos ahora cómo sería el análisis del caso siguiendo el modelo de diagnóstico tradicional:
1. Uso del paradigma causa-efecto, propio de los modelos médico y psicológico: se consideraría que Patty está enferma; que algo le sucede a ella, por alguna razón también intrínseca a ella. Si el contexto familiar y social que la rodean son tomados en cuenta sería sólo como referencia o influencia, buscando elementos perturbadores que la hayan afectado a ella.
2. Se pensaría entonces que el síntoma, enfermedad o trastorno que sufre Patty es efecto de alguna causa (interna y/o externa) que la contamina y afecta. Ergo: si se afecta la causa se modifica el efecto. Así de “simple”.
3. Colocaríamos a Patty “bajo un microscopio”. Se la observaría y evaluaría en profundidad pero descontextualizadamente. De ser competentes y de mentalidad abierta, se ampliaría un poco el foco de nuestro microscopio e incluiríamos en él a elementos del contexto familiar, pero solo para complementar el panorama. La atención principal sigue centrada en la niña. Nos guste o no, si somos consecuentes con esta línea metodológica, aceptaremos que el problema es ella o está en ella.
4. Inevitable consecuencia: obtenemos una visión parcial y recortada de la situación real. Por ver el árbol analíticamente descuidamos el bosque que nos permitiría entenderlo cabalmente.

El diagnóstico sistémico.-
Como se dijo líneas arriba, el objetivo del diagnóstico sistémico es pasar del paciente identificado y de sus características intrínsecas, al sistema familiar y su entramado de relaciones como factor hermeneútico-comprensivo de la conducta sintomática. Digámoslo de otro modo: es la relación del paciente en conjunción sinérgica con el sistema familiar lo que nos va a permitir entender el problema; el paciente solo no es suficiente. La conducta y la mente son relación; la patología también (Bateson, 1972; Vásquez, 1999).
La finalidad es liberar al paciente portador del síntoma del estigma que acarrea el diagnóstico tradicional, y comprender el carácter circular y secuencial del ciclo sintomático. En estos casos la conducta perturbada es connotada positivamente, como una forma de “ayuda” o “sacrificio” que el paciente hace en pro de sus seres queridos y de la estabilidad familiar. Se busca un cambio en la comprensión del problema por parte de la familia; un ensanchamiento de su visión percibiéndose a sí misma como un todo en el que el paciente es sólo un engranaje más del mecanismo familiar. El problema que motiva la queja, entonces, no es sólo de él, sino de toda la familia. Si se ha de culpar a alguien es a la forma de organización familiar pero no a ninguno de sus miembros y menos al paciente identificado.
Algunos elementos de la metodología del diagnóstico sistémico son los siguientes (Fishman, 1994; McGoldrick y Gerson, 1996; Minuchin, 1995; Ochoa, 1995; Papp, 1991):
1. Definir el problema con claridad, operacionalmente.
2. Delimitar como se presentan los componentes de la estructura familiar, sin perder de vista el motivo de consulta:
a. Naturaleza y flexibilidad de los límites entre sistema, subsistemas y suprasistemas (cercanías o alejamientos inadecuados; exceso de resonancia afectiva, etc).
b. Ordenamiento jerárquico de los subsistemas.
c. Roles asignados a cada integrante.
d. Simetría o complementaridad de las relaciones.
e. Características de la comunicación y posibilidades de metacomunicación.
f. Mitos y delegaciones familiares.
g. Alianzas, coaliciones y triángulos entre los integrantes.
h. Tipos de interacción más frecuentes.
i. Presiones evolutivas contemporáneas y adecuación de la organización familiar a dichas presiones (ciclo evolutivo familiar).
j. Flexibilidad de la estructura y de cada componente que lo integra.
k. Contexto social, político, laboral, educativo, etc.
l. Ganancia secundaria del paciente identificado.
3. Como resultado se elaboran hipótesis diagnósticas que tratan de ordenar toda esta información en un todo coherente, donde se destaca la conexión y la función que cumple el síntoma en el equilibrio familiar, y donde se describe cómo todos los integrantes de la familia y los elementos extrafamiliares -por acción u omisión-, contribuyen al surgimiento del problema y a su mantenimiento. Se busca descubrir cuál es la utilidad del síntoma para la familia. La hipótesis diagnóstica se efectúa en tres planos: el conductual, el emocional y el ideacional o cognitivo.
4. Algunos de los instrumentos utilizados en el diagnóstico sistémico son los siguientes:
a. La entrevista circular: se resaltan relaciones y diferencias, guiados por la idea batesoniana de que “información es diferencia”. Involucra por lo menos a tres personas.
b. Dramatizaciones y escenificación de pautas familiares in vivo.
c. Esculturas familiares.
d. Prescripción de tareas con fines diagnósticos.
e. Elaboración de genogramas.
f. Tests familiares, etc.

El caso de Patty a la luz del diagnóstico sistémico.-
Volviendo al caso de nuestra niña, intentemos efectuar algunas explicaciones sobre lo que está pasando con ella, desde la óptica sistémica.
Podría decirse en primer lugar que la presencia del padre es una intromisión, una especie de “cuerpo extraño”, en el sistema familiar, puesto que por razones laborales más estaba fuera que dentro de él. Antes era tolerado porque sus lapsos de permanencia eran cortos y no constituía una amenaza al equilibrio; este mismo hecho no permitía que el sistema le hiciera un espacio, lo acomodara y se acomodara en torno a él, reconociéndolo como miembro de la familia con plenos derechos. El papá, funcionalmente hablando, es una novedad en el hogar; novedad que amenaza con quedarse, exigiendo a todos así un esfuerzo muy grande de reorganización. Esto implica, desde el plano subjetivo, miedo, recelo, desconfianza, capacidad de tolerancia, deseos de explorarse y conocerse, y temores muy grandes de fracasar en el intento. El miedo a la intimidad entre los cónyuges está latente pero no se habla de ello (es habitual en las familias hablar de lo anecdótico pero no de lo esencial). La presencia de Patty en el habitación conyugal minimiza el riesgo de acercamientos o demandas afectivo-sexuales peligrosas, para las que no se sienten aún preparados(da a uno u otro de los esposos el pretexto de decir no), por eso se la tolera, y por eso también se respeta tanto la “intimidad” de la hija mayor: si Patty duerme con Rossy, mamá y papá se quedan solos, uno frente al otro, y ello los enfrentaría con el reto de revisar sus sentimientos y trabajar en conjunto para fortalecer las fronteras del subsistema conyugal. Los padres cuentan con humor cómo la pequeña cela a la madre y no permite que los padres se besen o se den muestras de afecto frente a ella. Cuando ello sucede trata de llamar la atención de diversa manera, siendo la novedad la conducta presentada como motivo de consulta. Así parece cumplir la función de censor, mediador, salvavidas y modulador de la distancia marital, cuando alguno de los esposos se siente muy exigido o incomodo por los afectos o apetitos del otro.
Al solicitársele a Patty que identifique a los miembros de su familia como animales, hizo la siguiente asociación: mamá es como un conejito blanco, por lo bonita, suave y delicada. Papá es como un oso, por lo grande y corpulento. Rossy es como un mono porque siempre se escapa por los árboles. Y ella misma se identificó como un gato. Es importante resaltar la perspicacia de la niña y lo atinado de estas identificaciones. En efecto, la impresión que la madre deja en el terapeuta es el de una mujer de apariencia frágil y sensible, sofisticada, delgada, atractiva, con un estilo de comunicación suave y refinado. Produce la sensación, pese a su edad, de ser una niña-mujer; de haber sido criada a la antigua, para ser madre y esposa, y de necesitar de alguien que la cuide o en quien apoyarse. El padre, alto y corpulento, contrasta marcadamente frente a la esposa. De aspecto bonachón, es afectuoso y tranquilo, y aparenta seguridad. Se muestra permisivo frente a la niña, quizá en exceso. Las referencias de Rossy dan a entender que se trata de una joven difícil y hasta rebelde, que trata de mantenerse alejada de casa y especialmente de la madre. Se opone a compartir su habitación con la hermana, ante la aliviada complacencia de sus progenitores.
Después de observar la situación, se llega a la siguiente hipótesis: la pareja conyugal, conformada apresuradamente cuando los esposos eran muy jóvenes debido al embarazo de la esposa, no ha podido consolidarse a pesar de los años transcurridos debido a varios factores: 1) el haberse “saltado” una etapa en el ciclo evolutivo familiar, como es el de “la luna de miel”, periodo de varios meses donde la pareja recién constituida inicia la convivencia sin la presencia de hijos para poder interrelacionarse y acomodarse mutuamente; este etapa es básica y establece los cimientos de lo que vendrá después, lazos de confianza y reconocimiento mutuo. Permite a los recién casados diferenciarse de sus familias de origen y establecer las fronteras de su nuevo sistema. En este caso, no tuvieron mucho tiempo para pensar en función de dos y debieron aprender sobre la marcha a pensar en función de tres; 2) a ello se agrega lo intermitente de su convivencia. Al poco tiempo el padre inicia su periplo de viajes, y en lugar de llevar consigo a su esposa la deja al cuidado de sus suegros (recordemos: la esposa es hija única, y además mimada por los padres), con lo cual la incipiente relación se estanca y empieza a erosionarse, y la esposa en lugar de dirigir sus demandas afectivas hacia el cónyuge las dirige hacia sus hijas, primero Rossy y luego Patty; el esposo, por su parte, se habitúa a vivir solo, delegando en su señora la responsabilidad por el cuidado de la familia; 3) en concordancia con las presiones evolutivas propias de su edad, que la hacen desear mayor autonomía y espacio personal, Rossy vivencia negativamente las exigencias de compañía y seguridad de su madre, y aprovecha la llegada al mundo de su hermana para establecer distancias. El sistema se reestructura: del binomio Rossy-madre, se pasa al binomio Patty-madre; el papá sigue sin ser incluido y permanece como elemento periférico; 4) se produce el retorno del padre, con un carácter de permanente; ello impacta en el marco de referencia familiar y desestabiliza el sistema, produciendo desconcierto, incertidumbre, temor y expectativas –positivas y de las otras- en todos, pero especialmente en la madre. Entre los esposos se intercambian señales analógicas de alarma, las mismas que son captadas por Patty y Rossy, aunque con efectos contrapuestos: Rossy se aferra a su independencia (quizá la actitud más saludable de todas, pues concuerda con lo que se espera para alguien de su edad) y Patty a su madre. La mamá también se refugia en la pequeña, con el pretexto de que es la niña quien la busca, obteniendo una intermediaria entre ella misma y el marido (casi un extraño después de años de verse solo como visita). Que el esposo tolere esta situación deja intuir que el temor de la esposa es compartido por él, y que tras la fachada de “oso bonachón y tranquilo”, que podría inspirar seguridad y estabilidad, se esconde alguien también temeroso de lo que pueda resultar con la relación. Patty resiente, entre otras cosas, el perder su estatus de compañera de mamá y todos los privilegios que ello supone; estamos aquí ante lo que los terapeutas estratégicos llaman jerarquías incongruentes (Haley, 1993; Madanes, 1984).
Es en este contexto que luego de cuatro meses de convivencia con toda la familia, la tensión se acumula sobrepasando el umbral de tolerancia familiar, y entonces Patty irrumpe con su síntoma, inmovilizando a la familia y rescatándola del difícil proceso de reorganización por el que están atravesando. Allí radicaría la utilidad de la “manía” de la niña.
Entre las funciones que cumple el síntoma de Patty se pueden mencionar los siguientes:
1. Concentra la atención de los esposos en ella, mediante el proceso conocido como difusión de conflicto (Fishman, 1994).
2. Modula la distancia marital de los padres, manteniéndolos equidistantes y a salvo de la intimidad.
3. Protege el espacio individual de Rossy.
4. Preserva su propio estatus dentro del esquema jerárquico familiar.
5. Indirectamente trae a la familia a consulta, logrando así que se hable del problema, favoreciendo la metacomunicación que no se puede alcanzar en el contexto familiar.

Cabe aclarar que las relaciones entre los padres de Patty no son malas. No se producen discusiones ni agresiones. Quizá, incluso, la preocupación por lo que le sucede a Patty los mantiene más unidos que nunca; pero como padres, no como esposos. Existe amor entre ambos pero falta experiencia en la convivencia. Al no haber metacomunicación, su percepción de la dinámica familiar es limitada. Cada uno puntúa los acontecimientos desde su peculiar perspectiva, y es así que no pueden escapar del problema en el que están atrapados; antes bien, tienden a perpetuarlo y a mantener vigente la sintomatología de la niña.
Como vemos, el paradigma sistémico nos permite ir más allá de la conducta individual, y lograr explicaciones que trasciendan el modelo causa-efecto que es, en sí mismo, limitado y limitante. Si concebimos el diagnóstico como aquel proceso destinado a obtener información, sistematizarla y utilizarla para orientar nuestra actividad en el ámbito clínico, entonces el diagnóstico sistémico es el que permite obtener mayor información -contextualizada y amplia- y guiar una praxis más eficiente y eficaz. Es así que un cambio de paradigma es imperioso para mejorar nuestra actividad como profesionales de la salud mental.

REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS.-

§ FISHMAN, Ch. (1994) Terapia estructural intensiva. Buenos Aires: Amorrortu.
§ HALEY, J. (1993) Terapia para resolver problemas. Buenos Aires: Amorrortu.
§ HAZ, A. (1991) “El Síntoma como Función”. En: Terapia sistémica y contexto social. Anales Terceras Jornadas Chilenas de Terapia Familiar.
§ MADANES, C. (1984) Terapia familiar estratégica. Buenos Aires: Amorrortu.
§ McGOLDRICK, M. y GERSON, R. (1996) Genogramas en la evaluación familiar. Barcelona: Gedisa.
§ MINUCHIN, S. (1995) Familias y terapia familiar. Barcelona: Gedisa.
§ OCHOA, I. (1995) Enfoques en terapia familiar sistémica. Barcelona: Herder.
§ PAPP, P. (1991) El proceso de cambio. Barcelona: Paidós.
[1] Licenciado en Psicología y Terapeuta Familiar Sistémico. Docente de la Escuela de Psicología de la Universidad César Vallejo, Trujillo - Perú. E-mail: cevo29@hotmail.com. Telf. (51)(044)670104.
[2] Este caso fue tratado en la Unidad de Terapia Familiar y de Pareja, Departamento de Salud Mental del Hospital Central de la Policía Nacional del Perú.